【摘要】目的探讨腹腔镜技术在普外急腹症诊治中应用价值。方法对我院2010年3月至2012年9月普外科收治的84例急腹症患者临床资料进行回顾性分析,总结腹腔镜技术在急腹症诊治中的应用情况。结果本试验84例急腹症患者中,有81例经腹腔镜探查技术确诊(确诊率96.4%),其中78例患者经腹腔镜手术治疗痊愈(91.7%),另6例转作开腹手术(肠梗阻2例,腹部损伤4例)。所有患者无严重并发症和围术期死亡。结论腹腔镜技术用于急腹症的诊治不仅创伤小、视野充分、恢复快,也能解决多数急腹症手术,但需掌握适应症和禁忌症,把握转开腹时机。【关键词】腹腔镜;急腹症急腹症是临床上以急性腹痛为主要症状,需要紧急处理的一类腹部疾病群。一般包括急性阑尾炎、急性胆道感染、胆石症、急性胰腺炎、溃疡病急性穿孔以及腹部外伤等。由于腹腔、盆腔、腹膜后组织、脏器发生了急剧病理变化,病程呈现急、重、快、变化多端的特征[1]。B超、CT、MRI、内窥镜是急腹症诊断的重要手段,也使得大多数急腹症患者得以正确诊断和治疗,但少数病例仅根据症状和体征、辅助检查手段仍不能给出明确诊断[2]。随着腹腔镜技术在外科手术中的广泛应用,87%的急腹症患者可通过腹腔镜诊断并治疗,减少了不必要的剖腹探查[3]。笔者通过对我院普外科84例急腹症患者临床资料进行回顾性分析,总结腹腔镜技术在急腹症诊治中的应用价值。1资料与方法1.1一般资料选择我院普外科2010年3月~2012年9月收治的急腹症患者84例,男性51例,女性33例,年龄16~68岁,平均年龄(41.3±7.2)岁,所有患者均经腹腔镜诊断,提示有急诊手术指征,其中急性阑尾炎21例(单纯阑尾炎7例,化脓性阑尾炎12例,坏疽性阑尾炎2例),急性胆囊炎17例,肠梗阻13例,胃十二指肠溃疡穿孔18例,腹部外伤15例(肝脏破裂1例,脾破裂5例,肠系膜血肿2例,肠系膜撕裂2例,腹膜后血肿1例,小肠浆膜下血肿1例,十二指肠破裂2例,小肠破裂1例)。1.2手术方法连续硬膜外麻醉或气管插管全麻,于脐的上缘或下缘做一10mm切口,置入Trocar,先建立气腹(压力为1.3~1.8kPa),进镜观察,也可预先取一操作孔应用吸引棒或无损伤钳来辅助探查,以明确病因。对于能够采用腹腔镜手术治疗的根据急腹症类型调整操作孔的个数(一般增加1~2个)。阑尾炎患者采取腹腔阑尾切除术,用弹簧钳或分离钳来夹住阑尾,并展开系膜,以超声刀或分离钳单极电凝紧贴阑尾的凝固系膜,切断直至阑尾的根部。阑尾根部采用腔内打结结扎,烧灼残端黏膜后完全切断阑尾。阑尾局部肿胀炎症较为明显时,于右侧麦氏点增加一10mmTrocar,切除的阑尾经套管取出,并根据腹腔的污染程度来决定引流管是否放置[4]。急性胆囊炎患者给予腹腔镜胆囊切除术,在剑突下和右锁骨中线分别置入10mm、5mmTrocar,显露Calot三角区,辨认胆囊管和胆囊动脉,用电凝钳夹胆囊动脉,确认胆囊管内无结石,夹闭胆囊管并间断,从胆囊床上剥离,电凝胆囊床,炎症严重可在温氏孔放入引流管。粘连性肠梗阻采用腹腔镜肠粘连松解术,在脐下戳孔基础上,根据肠粘连部位和程度另置入2~3个5mmTrocar,用电凝将引起肠梗阻的粘连带剪断,若粘连固定在腹壁上或形成了锐角,先用无损伤钳将肠管牵离,剪刀锐利分离粘连,肠管粘连严重并辨认困难时中转开腹[5]。胃十二指肠溃疡穿孔患者则用腹腔镜溃疡穿孔修补术,在剑突和右锁骨中线分别注入10mm、5mmTrocar,先将腹腔内液体吸尽,缝合溃疡穿孔,冲洗腹腔,并在穿孔修补处涂抹医用生物胶,温氏孔置入引流管。腹部损伤的患者根据B超、CT、X线等辅助检查手段来确定重点探查部位,应用腹腔镜检查遵循先全面后局部的顺序,先实质性脏器(如肝、脾等)后空腔脏器(如胃、小肠、结肠),对于难以显露的深在部位和后腹膜脏器,腹腔镜存在其局限性,如有疑问需尽早开腹探查。2结果本试验84例急腹症患者中,有81例经腹腔镜探查技术确诊(确诊率96.4%),其中78例患者经腹腔镜手术治疗痊愈(91.7%),另6例转作开腹手术(肠梗阻2例,腹部损伤4例)。所有患者无严重并发症和围术期死亡。见表1。表1各急腹症类型腹腔镜探查或手术情况急腹症类型例数腹腔镜手术类型手术时间(min)术中出血量(ml)急性阑尾炎21腹腔阑尾切除术72.3±11.418.3±5.2急性胆囊炎17腹腔镜胆囊切除术122.4±24.132.7±12.8肠梗阻13腹腔镜肠粘连松解术96.7±14.633.1±10.6胃十二指肠溃疡穿孔18腹腔镜溃疡穿孔修补术65.5±10.711.8±3.6腹部外伤15腹腔镜探查或修补114.5±16.2186.3±22.93结果急腹症病因复杂,病情演变迅速,早诊断、早诊断是病情转归的关键,盲目保守治疗很可能延误病情,错过最佳手术时间,增加并发症的发生率。近年来,随着微创理念的普及,腹腔镜设备和技术不断累积,使得腹腔镜在外科手术中应用越来越广泛。以往由于急腹症病情危急来不及进行全面检查,导致盲目剖腹探查事件时有发生,也给患者造成了极重的心理负担,尤其是在探查阴性时,更容易引发不必要的医患纠纷[6]。腹腔镜用于急腹症的诊治优势在于:①创伤小,且能全面探查腹腔以明确诊断,明显降低了阴性剖腹探查率[7],特别是对于常规手段并不能确诊的病例,本试验利用腹腔镜技术探查确诊率达96.4%;②通过腹腔镜能完成大多数急腹症手术,本试验中84例患者中有78例经腹腔镜手术治疗痊愈(91.7%);③对于需转开腹的6例患者,腹腔镜技术也能提供最合理手术入路,避免切口选择不当或切口过大;④腹腔镜视野充分,能指引腹腔的彻底冲洗,减少残余脓肿和毒素吸收;⑤经腹腔镜手术的患者术后肠胃功能恢复快,并发症少。腹腔镜手术诊治急腹症也存在不足,如依赖器械和手术者的熟练程度,容易出现粘连和腹胀,失去触诊会导致胃肠道内病变、腹膜后脏器病变的漏诊等。选择腹腔镜手术需严格掌握适应症和禁忌症,做好术前准备,手术过程需耐心、谨慎,掌控好中转开腹的时机。参考文献[1]何飞.腹腔镜在普外急腹症诊疗中的应用[J].中国保健营养,2012,(1):19-20.[2]张强,雷尚通,石汉平.急腹症诊断和治疗的新进展[J].临床外科杂志,2005,13(12):784-786.[3]PerriSG,AltiliaF,PietrangeliF,etal.Laparoscopyinabdominalemergencies.Indicationsandlimitations[J].ChirItal,2002,54(2):165-178.[4]肖志刚,黄忠诚,刘升锋,等.腹腔镜技术在普外科急腹症诊治中的应用[J].中国内镜杂志,2011,17(6):653-654.[5]廖新中,黄美泰.腹腔镜在普外科急腹症诊治中的应用讨论[J].中国医学创新,2012,9(2):147-148.[6]胡斌,邓剑,赵叶平,等.腹腔镜技术在急腹症诊治中的应用体会[J].中国普外基础与临床杂志,2013,20(1):85-87.[7]范吉利.腹腔镜技术在普外急腹症诊治中的应用体会[J].现代医药卫生,2008,24(13):1954-1955.
摘要:目的观察左半结肠发生急性病变时并进行一期切除或修补时,术中结肠灌洗的疗效。方法对2006年5月至今收治的左半结肠急性病变的患者28例资料进行回顾,28例患者术中均进行肠道灌洗。结果28例患者均行结肠一期切除吻合或穿孔修补。其中切口感染有8例,肺部感染8例,3例心律不齐,肠瘘1例,无一例死亡。平均住院时间为17天。结论术中结肠灌洗可有效进行快速肠道准备,只要正确掌握适应证,完善围手术期处理.并进行综合治疗,对大部分结肠损伤及梗阻性肿瘤患者急诊实施左半结肠一期切除吻合或穿孔修补术是安全可行的。关键词左半结肠急性病变结肠灌洗TheapplicationofcolonirrigationinacutecolonprearationinoperationWUKun-yuan.DepartmentofSurgery,AfttliatedShilongBOAIHospitalofGangdongMedicalCollege,Dongguan523325,China[Abstract]ObjectiveToevaluatetheactionofcolonirrigationatoperationofemergencyremovingandanastomosisofleftcolononthefirststageorPerforationgrepairofleftcolononthefirststage。MethodsToreviewandanalysethecharacteristicsandprognosisof28casesforemergencyremovingandanastomosisofleftcolononthefirststageorPerforationgrepairofleftcolononthefirststage.ResultsAllpatientshavenoseriouscomplica—tionsandOnlyonepatienthaveanastomoticleakage.ConclusionThecolonirrigationatoperationcanvalidatetheproceedingforthefastpreparationofbowels。Onlyrightlymasteringtheindications,perfectthetreatinginperioperationperiodandproperlycombinedtreatment,itissafetyandfeasibilityformostpatientswithcolontraumaandtumorobstructiontoremoveandanastomoseofleftcolonorPerforationgrepairofleftcolononthefirststageduringemergencyoperation。[KEYWORDS]Leftcolon;Acutedisease;Colonirrigation左半结肠急性病变在传统上多需采用二期切除吻合,但目前随着人们生活水平的提高,对生活质量的要求进一步提高。左半结肠急性病变行一期切除吻合术已获得了部分同仁的认可。[1-2]一期切除吻合有减少给病人带来肌体及经济上的额外负担。我院自2006年5月至今采用急诊左半结肠病变一期切除吻合或左半结肠一期穿孔修补术,取得良好效果。其中主要的术中肠道的准备最为重要。现将术中结肠灌洗技术报告如下。1临床资料本组左半结肠急性病变共28例,男18例,女10例,年龄23~72岁。发病至手术时间0.5小时~3天。其中2例为肠镜检查时穿孔,4例为刀刺伤,3例为乙状结肠扭转,其余均为左半结肠癌肿梗阻。入院后立刻予完善肝肾功能、凝血功能及心电图、胸片、腹部立位片或全腹CT检查。给予抗炎(头孢三代+甲硝唑)、补液、维护水电解质平衡及胃肠减压并常规给予中心静脉置管等处理。在有限的时间内尽可能完善术前准备。术前对可能的手术方式进行告知,由患者选择。2手术方法全部患者均采用气管插管全麻,常规采用正中右绕脐切口,开腹探查,确定病变。如术中如发现为肿瘤梗阻,则先将距肿瘤近端50px肠管切断。然后再将肿瘤与远端距预定切除肠管一并切除。充分游离近端肠系膜近端结肠套入75px内径橡胶螺纹管,以7号丝线扎紧后松开近端结肠的肠钳,将肠内容物顺着管道排入污物桶内。切除阑尾,由阑尾根部置入1根Foley导尿管,往导尿管气囊内打水15ml,(必要时尿管周围予缝合荷包加强),避免尿管脱出,做冲洗用。如过去已行阑尾切除术,可由回肠末端戳孔置1根Foley导尿管至结肠,往导尿管气囊内打水15ml,(必要时尿管周围可予缝合荷包加强),避免尿管脱出连结输液器,用生理盐水行结肠灌洗,并轻轻用手从回盲部向远端挤压肠管使肠内容物排出,至排出盐水清洁后改用0.05%安多福再次灌洗肠管。拔除导尿管后碘伏消毒阑尾根部后常规缝合,荷包包埋处理。若为回肠开口,则为小肠穿孔修补法常规处理。修剪结肠断端近端处后(因开始断端离肿瘤较近,切除较少,目前可以修剪更多),行结肠一期端端吻合。予留置吻合口旁引流管,并置肛管(若吻合口距离肛门不远,可以用乳胶管做成肛管并使肛管近端通过吻合口)。术后扩肛3~5天,每天2次。若对吻合口血运不满意,术中可另在吻合口上方用磨姑管造瘘,1月后拔除。术后常规抗生素抗感染5~7天[3]如为肠管穿孔,无需切除肠管时,则先碘伏消毒穿孔后间断全层缝合,同法行术中灌肠,另一医生在扩管,以利肠内容物从肛门排出。术中灌肠完毕后,重新拆开穿孔灶缝合处,切除边缘污染组织(术中灌肠易污染该穿孔),重新消毒缝合。予留置穿孔灶旁引流管。3结果28例患者均行结肠一期切除吻合或穿孔修补。其中20例能在术后48~72h肠道功能恢复,其余在5天内恢复。切口感染有8例,其中3例需要二期缝合切口,5例经换药或切口负压吸引后愈合。肺部感染8例,经化痰、止咳及抗炎处理后好转。3例出现心律不齐,经营养心肌等对症、支持治疗后好转。肠瘘1例,经静脉高营养治疗14天后经造影确认治愈出院。无一例死亡。平均住院时间为17天。问卷调查显示26例患者占总病人数的92.8%对治疗效果达到患者术前预期,2例病人对切口感染需要治疗时间延长不满。4讨论左半结肠急性病变在没有术前肠道准备情况下行急诊手术,多需分期手术。因为结肠内细菌种类和数量繁多,与小肠相比血运较差,术后吻合口漏多见。但二期手术多数患者觉痛苦,生活质量严重影响。随着外科手术中肠道减压技术的应用及抗生素、静脉高营养的发展,对左半结肠急性病变一期切除吻合的观点逐渐被临床医生接受[4-5]肠瘘的治疗在静脉高营养的支持下变了更易治愈。经临床实践研究[6],结肠一期手术及分期手术术后并发症、病死率无差异。在我院研究结果看,其中20例患者术后48~72h肠道功能恢复,切口感染有8例,肺部感染5例,肠瘘1例,经静脉高营养治疗后治愈出院。无一例死亡。说明术中灌洗在左半结肠切除术中作用重大,术中灌洗优点主要体现在术中灌洗能彻底肠道减压,并有效清除细菌,改善肠壁血运,水肿减轻,从而解除了发生细菌易位[7]的病因及血浆中内毒素来源[8]。对减少术后炎症反应意义重大[9]。绝大多数患者对该术式治疗满意,避免二期手术.我院本组病人切口感染及肺部感染病人有一定的比例,考虑患者年纪较大,术中结肠灌洗时间较长,有时切口保护不足所致,但这些并发症多不影响整体治疗效果。只要保证结肠“上要空,口要松,下要通”的原则多能达很良好治疗效果,术后必须定期扩肛,保持吻合口远端通畅,术后必须营养支持。综上所述,我们认为对于左半结肠急性病变采用术中结肠灌洗后一期吻合能达到非急诊手术术前常规肠道准备的效果,术中灌洗在左半结肠一期手术中作用巨大,为左半结肠一期切除吻合或一期穿孔修补电良好的基础条件。参考文献[1]黄锐锋,官伟军,等.急诊左半结肠一期切除吻合术25例治疗体会[J].中国现代医学杂志,2006,16(3);428-430.[2]欧盛钊.一期吻合手术治疗梗阻性左半结肠癌的临床疗效观察[J].中国实用医药,2013,8(12);49-50.[3]孙淑明,马涛,吴利标,等.术中结肠灌洗临床应用研究[J].中国基层医药杂志,2004,11(2);142-143.[4]邓祖亮,左半结肠癌并急性梗阻一期切除吻合的疗效观察[J].中国医学工程,2008,16(2);129-130.[5]Hennekine-MucciS,TuechJJ,BrehantO,etal.Managementofobstructedleftcoloncarcinoma[J].Hepatogastroenterology,2007,54(76):1098-1101.[6]刘向阳,迟岳峰.术中结肠灌洗Ⅰ期肠吻合急症结肠切除术27例分析[J].中华现代外科学杂志.2010.7(6):364-365[7]孙淑明,卢晓峰,吴丽娥,等.术中结肠灌洗对肠道细菌的影响及临床应用价值[J].汕头大学医学院学报,2008,21(1):42-44.[8]张志明,张才全.不同类型肠梗阻内毒素移位时段变化的实验研究[J].中国普通外科杂志,2007,16(4)::389-390.[9]孙广正,郭德超,张海峰,等.术中结肠灌洗对患者行左半结肠切除的疗效评价[J]实用医学杂志,2010,26(9);1574-1576.